Compte Rendu De Consultation En Médecine Générale

F2F

Vu seul

Toux productive et fièvre évoluant depuis 4 jours, associées à un renouvellement de traitement antihypertenseur.

Antécédents

• Toux grasse avec expectorations jaunâtres débutée il y a 4 jours, accompagnée de fièvre jusqu'à 38.5 °C et de courbatures diffuses. Légère dyspnée d'effort, sans orthopnée.
• Craint une pneumonie car son collègue a été hospitalisé récemment pour ce motif. Souhaite des antibiotiques pour reprendre le travail rapidement.
• Absence d'hémoptysie, de douleur thoracique pleurétique, de confusion ou de perte de poids récente.
• Tabagisme actif (15 PA), contage infectieux professionnel récent.
• HTA essentielle diagnostiquée en 2019, appendicectomie en 2005.
• Amlodipine (Amlor®) 5 mg PO OD, paracétamol (Doliprane®) 1,000 mg PO PRN (pris 3 fois/jour depuis 3 jours).
• Pénicilline (éruption cutanée maculo-papuleuse).
• Père décédé d'un IDM à 68 ans ; mère asthmatique.
• Vit en appartement avec son épouse, comptable sédentaire, tabac 10 cigarettes/jour, alcool occasionnel (2 verres le week-end), pas d'autres substances, aucun voyage récent.

Examen

• T° 38.2 °C, SpO₂ 97 % AA, FC 88 bpm, PA 148/92 mmHg, FR 16 /min.
• État général conservé, eupnéique au repos, discours fluide.
• Auscultation pulmonaire : quelques ronchi bilatéraux mobilisables à la toux, murmure vésiculaire symétrique, pas de foyer de crépitants ni de sibilants.
• Examen ORL : érythème pharyngé modéré, tympans normaux, pas d'adénopathie cervicale palpable.
• Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers, sans souffle.
• TROD grippe A/B et SARS-CoV-2 : négatifs.

Impression

1. Toux fébrile aiguë

Bronchite aiguë d'origine virale probable.

• Pneumopathie aiguë communautaire débutante.
• Exacerbation inaugurale de BPCO post-tabagique.

2. Suivi d'hypertension artérielle

HTA essentielle légèrement déséquilibrée dans un contexte fébrile et algique.

• Effet blouse blanche.
• Inobservance thérapeutique.

Prise en charge

• Aucun examen complémentaire dans l'immédiat (radiographie thoracique non indiquée en l'absence de foyer auscultatoire et de signes de gravité).
• Traitement symptomatique : paracétamol (Doliprane®) 1,000 mg PO QID PRN si douleur ou fièvre (maximum 4,000 mg/24h), hydratation abondante, lavages rhinopharyngés au sérum physiologique. Pas d'antibiothérapie justifiée ce jour. Arrêt de travail de 3 jours.
• Bilan biologique de contrôle à jeun (ionogramme sanguin, créatininémie, DFG, glycémie à jeun, EAL) et automesure tensionnelle sur 3 jours à réaliser à distance de l'épisode infectieux.
• Poursuite à l'identique de l'amlodipine (Amlor®) 5 mg PO OD pour 3 mois.
• Réévaluation en consultation dans 1 mois avec les relevés d'automesure et le bilan biologique, ou sous 48 à 72 heures si persistance de la fièvre.
• Consulter de nouveau rapidement ou contacter le 15 (SAMU) en cas de persistance de la fièvre au-delà de 3 jours supplémentaires, d'apparition d'une gêne respiratoire au repos, de douleur thoracique, de crachats sanglants ou d'altération de l'état général.