Ärztliche Notiz – Allgemeine Vorlage

Grund des Besuchs

Akute Vorstellung wegen seit 4 Tagen bestehendem Husten und Fieber.

Anamnese

• Produktiver Husten seit 4 Tagen mit gelblich-grünem Sputum, progredient. Subfebrile bis febrile Temperaturen bis 38.6 °C, Abgeschlagenheit, leichte retrosternale Schmerzen beim Husten. Keine Ruhedyspnoe. Selbstmedikation mit Paracetamol 500 mg PO bei Bedarf brachte kurzzeitige Fiebersenkung.
• Dauermedikation: Ramipril 5 mg PO 1-0-0 (gute Adhärenz, keine Nebenwirkungen). Bedarfsmedikation: Paracetamol (Ben-u-ron®) 500 mg PO bis zu TID seit 3 Tagen.
• Penicillin: Makulopapulöses Exanthem (moderat), letzter bekannter Kontakt 2012.
• Vater: Myokardinfarkt mit 62 Jahren. Mutter: T2DM.
• Büroangestellter, lebt mit Ehefrau, kein akuter psychosozialer Stress. Gelegentlicher Alkoholkonsum am Wochenende, Ex-Raucher (15 pack-years, Nikotinverzicht seit 2018), aktuell kein Sport wegen Infekt.
• Arterielle Hypertonie (ED 2019), Appendektomie (2005).

Körperliche Untersuchung / Befunde

• AZ leicht reduziert, EZ normal. Vitalparameter: BP 135/85 mmHg, HR 88 /min, Temp 38.2 °C, SpO2 97 % unter Raumluft, AF 16 /min. Cor: HT rein, rhythmisch, keine vitientypischen Geräusche. Pulmo: Vesikuläratmen, beidseits basal mittelblasige feuchte RG, kein Giemen, kein Brummen, sonorer Klopfschall. Rachenring leicht gerötet, Tonsillen nicht vergrößert, keine zervikale Lymphadenopathie.
• Point-of-Care-Labor: CRP 32 mg/L, Leukozyten 10,800 /µL. SARS-CoV-2- und Influenza-A/B-Schnelltest: negativ.

Diagnose

• Akute Bronchitis (ICD-10: J20.9 G), begründet durch typische Anamnese mit produktivem Husten, Fieber, basalen feuchten RG und nur moderat erhöhtem CRP.
• Ambulant erworbene Pneumonie (CAP): aktuell unwahrscheinlich bei normwertiger SpO2, fehlendem Infiltrat-Auskultationsbefund (keine Bronchialatmung/feinblasige RG) und nur mäßig erhöhtem CRP. COVID-19 / Influenza: durch negativen Schnelltest weitgehend ausgeschlossen.

Therapie / Maßnahmen

• Ambroxol (Mucosolvan®) 30 mg PO TID für 5 Tage zur Sekretolyse; Ibuprofen 400 mg PO bis zu TID bei Bedarf gegen Fieber und Schmerzen für maximal 4 Tage. Keine Antibiotikatherapie indiziert (vermutlich virale Genese).
• Körperliche Schonung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mind. 2 L/Tag), Inhalationen mit isotoner Kochsalzlösung. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) ab heute für 4 Tage ausgestellt.
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen bei Radiologie (nur bei Persistenz des Fiebers > 3 Tage oder klinischer Verschlechterung zum Ausschluss einer Pneumonie).

Empfehlungen

• Geplante Verlaufskontrolle in 4 Tagen zur Auskultationskontrolle und Beurteilung des Symptomverlaufs bei weiterhin bestehenden Beschwerden.
• Sofortige Wiedervorstellung (ggf. Notaufnahme) bei Auftreten von Ruhedyspnoe, persistierendem hohen Fieber > 39.0 °C, Hämoptysen oder Thoraxschmerzen.
• Aufklärung über die primär virale Genese der akuten Bronchitis, den fehlenden Nutzen einer sofortigen Antibiotikatherapie sowie über Warnzeichen (Red Flags) und potenzielle gastrointestinale Risiken von Ibuprofen ist erfolgt; Patient zeigt sich einverstanden.