Arztbrief
Created by
Katrin Fischer
Specialty
General Practitioner
Last edited
10/20/2026
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Diese Vorlage strukturiert die Weitergabe medizinischer Informationen an weiterbehandelnde Ärzt:innen. Sie umfasst den Vorstellungsgrund, Patientendaten und Diagnosen, den Behandlungsverlauf, die Entlassmedikation sowie Empfehlungen für die weitere Versorgung.
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Sehr geehrter Herr Dr. Müller,
wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten, Herrn Thomas Weber, der sich am 14/05/2024 um 09:15 Uhr mit akut einsetzendem, retrosternalem Thoraxschmerz und leichter Dyspnoe in unserer Praxis vorstellte.
Patientendaten und Diagnose
Herr Weber (58 Jahre, männlich, Vers.-Nr.: A123456789) hat eine bekannte arterielle Hypertonie sowie eine Hyperlipidämie. Er klagte seit dem Morgen über brennende, retrosternale Schmerzen ohne Ausstrahlung, verstärkt im Liegen. Initial bestand der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS). Anhand des unauffälligen EKGs und des negativen Troponin-Schnelltests konnte ein Myokardinfarkt ausgeschlossen werden, sodass wir eine akute gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) diagnostizierten. Nach der Akutbehandlung zeigte sich der Patient rasch beschwerdefrei.
Behandlungsverlauf
Es erfolgten eine körperliche Untersuchung, ein 12-Kanal-EKG sowie ein Point-of-Care-Troponintest. Die Vitalparameter zeigten eine milde Hypertonie (RR 145/90 mmHg, HF 78/min, SpO2 98 %, Temp 36.8 °C), das Abdomen war weich mit leichtem epigastrischem Druckschmerz, das EKG zeigte einen normofrequenten Sinusrhythmus ohne Ischämiezeichen und das Troponin T war negativ (< 0.014 ng/mL). Nach der einmaligen Gabe von Pantoprazol (Pantozol®) 40 mg PO und einem Antazidum bildeten sich die Symptome innerhalb von 30 Minuten vollständig zurück.
Medikation bei Entlassung
Pantoprazol (Pantozol®) 40 mg PO OD (für 4 Wochen) Ramipril (Delix®) 5 mg PO OD (unverändert) Atorvastatin (Sortis®) 20 mg PO OD (unverändert)
Empfehlungen für die Weiterbehandlung
Aufgrund der Erstmanifestation ausgeprägter Refluxbeschwerden im Alter von über 50 Jahren ist eine weiterführende gastroenterologische Abklärung zum Ausschluss von Schleimhautläsionen (z. B. Barrett-Ösophagus) indiziert.
Wir bitten um die Durchführung einer elektiven Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) inklusive Helicobacter-pylori-Diagnostik.
Langfristig wurden dem Patienten eine Gewichtsreduktion, der Verzicht auf späte Mahlzeiten sowie eine Nikotinkarenz empfohlen.
Für Rückfragen oder die Bereitstellung der erhobenen EKG-Befunde stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen,
Dr. med. Julia Schmidt
Hausarztpraxis am Markt, Marktstraße 12, 10115 Berlin
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