Évaluation Psychologique Initiale

Entretien Clinique

Motif De Consultation

• Symptomatologie anxio-dépressive évoluant dans un contexte d'épuisement professionnel (burn-out).
• Adressé par son médecin traitant pour prise en charge psychothérapeutique.

Historique Du Motif De Consultation

• Historique du motif de consultation : Début progressif il y a 6 mois suite à une restructuration d'entreprise avec surcharge de travail importante. Aggravation nette depuis 3 semaines (pleurs fréquents au bureau, irritabilité, attaques de panique matinales) ayant motivé un arrêt de travail le 10/05/2024.

Fonctionnement Actuel

• Sommeil : Insomnie d'endormissement (latence > 2 h) et réveils nocturnes vers 04:00 avec ruminations anxieuses centrées sur le travail. Sommeil non réparateur.
• Emploi/Études : Cadre logistique à temps plein. Actuellement en arrêt maladie jusqu'au 31/05/2024. Sentiment d'échec professionnel et appréhension phobique à l'idée de consulter ses courriels.
• Famille : Marié à Claire (36 ans, infirmière), deux enfants (Léo, 8 ans et Emma, 5 ans). Tensions conjugales récentes liées au retrait émotionnel et à l'irritabilité du patient, mais conjointe soutenante.
• Social : Isolement progressif depuis 3 mois. Décline les invitations des amis par manque d'énergie.
• Activité physique / Exercice : Arrêt total de la course à pied depuis 2 mois (pratiquait auparavant 2 fois par semaine).
• Alimentation / Appétit : Hyporexie avec perte de poids de 3 kg en 1 mois. Grignotage occasionnel le soir.
• Niveau d’énergie : Asthénie marquée dès le réveil, clinophilie matinale.
• Loisirs / Intérêts : Anhédonie partielle ; n'arrive plus à lire ni à bricoler par manque de concentration et d'intérêt.

Médicaments Actuels

• escitalopram (Seroplex®) 10 mg PO le matin (initié le 10/05/2024 par le médecin généraliste).
• bromazépam (Lexomil®) 1.5 mg PO au coucher si besoin (prend 1/4 de comprimé 3 fois par semaine).

Antécédents Psychiatriques

• Épisode dépressif léger en 2016 (suite au décès paternel), résolu après 6 mois de suivi psychologique de soutien sans traitement pharmacologique.
• Pas d'antécédent d'hospitalisation en psychiatrie.
• Autres interventions : Participation à un atelier de gestion du stress en entreprise en 2022.

Antécédents Médicaux

• Antécédents médicaux personnels et familiaux : Personnel : HTA légère découverte récemment (145/90 mmHg), RGO. Familial : Mère suivie pour trouble anxieux généralisé ; père décédé d'un IDM à 62 ans.

Historique Développemental, Social Et Familial

Famille

• Famille d’origine : Né à Lyon. Père (Michel, comptable, décédé) décrit comme exigeant et peu démonstratif ; mère (Sylvie, 68 ans, institutrice retraitée) décrite comme anxieuse et surprotectrice. Une sœur cadette (Julie, 34 ans, architecte) avec qui les relations sont cordiales mais distantes.

Historique Développemental

• Développement psychomoteur dans les normes. Enfance marquée par une anxiété de séparation lors de l'entrée à l'école primaire, résolue spontanément.

Parcours Scolaire

• Bon élève, perfectionniste, anxieux lors des examens. Obtention d'un Master en gestion et logistique sans redoublement. Bonnes relations avec les pairs, bien que réservé.

Parcours Professionnel

• Embauché dans la même entreprise depuis 10 ans. Promu responsable d'équipe il y a 2 ans. Difficulté historique à déléguer et à poser des limites face aux demandes de la direction.

Vie Relationnelle

• En couple avec son épouse actuelle depuis 12 ans, mariés depuis 7 ans. Première relation sérieuse à 20 ans (durée de 3 ans). Peu de conflits majeurs jusqu'à l'épisode actuel.

Antécédents Judiciaires Et Légaux

• Néant.

Consommation De Substances

• Alcool : Consommation augmentée récemment à visée anxiolytique (2 à 3 verres de vin par soir depuis 2 mois, contre une consommation uniquement hebdomadaire auparavant).
• Tabac : Tabagisme actif à 10 cigarettes/jour (contre 5/jour habituellement), évalué à 8 paquets-années.
• Cannabis et autres toxiques : Nul.

Aspects Culturels / Religieux / Spirituels Pertinents

• Éducation catholique non pratiquante. Forte valeur culturelle familiale accordée à la valeur travail et au devoir.

Évaluation Du Risque

• Idées suicidaires : Idées passives fugaces (« envie de tout arrêter, de dormir et ne plus se réveiller ») sans scénario ni intentionnalité. Famille identifiée comme frein majeur.
• Idées d’homicide : Nulles.
• Automutilation : Aucun antécédent.
• Violence et agressivité : Irritabilité verbale inhabituelle à domicile, sans passage à l'acte hétéro-agressif.
• Conduites à risque / Impulsivité : Pas d'impulsivité ni de conduite à risque rapportée.

Examen De L’État Mental (EEM)

• Apparence : Homme de 38 ans, tenue vestimentaire soignée mais traits tirés, cernes marqués.
• Comportement : Calme, coopérant, contact visuel maintenu mais posture affaissée. Légère agitation psychomotrice des mains à l'évocation du travail.
• Langage / Parole : Débit légèrement ralenti, prosodie monotone, volume normal, discours informatif.
• Humeur : Triste et anxieuse.
• Affects : Congruents à l'humeur, labilité émotionnelle (larmes aux yeux lors de l'entretien), réactivité affective néanmoins préservée.
• Perceptions : Pas d'hallucinations ni de phénomènes de dépersonnalisation/déréalisation.
• Cours de la pensée : Logique et cohérent, mais ralenti par des ruminations.
• Forme de la pensée : Pas de trouble formel, absence de délire. Pensées centrées sur la culpabilité et la dévalorisation.
• Orientation temporo-spatiale : Parfaitement orienté dans le temps et l'espace.
• Mémoire : Intacte (immédiate et biographique), plaintes subjectives d'oublis bénins au quotidien.
• Concentration : Diminuée selon le patient, mais maintenue durant les 45 minutes d'entretien.
• Attention : Normovigilant, légère distractibilité.
• Jugement : Conservé.
• Conscience des troubles (Insight) : Bonne reconnaissance de l'état d'épuisement et de la nécessité de soins.

Résultats Aux Tests

• Synthèse des résultats : PHQ-9 : 16/27 (dépression modérément sévère). GAD-7 : 15/21 (anxiété sévère).

Diagnostic

• F32.1 Épisode dépressif moyen.
• F41.1 Trouble anxieux généralisé.
• Z73.0 Épuisement professionnel (burn-out).

Formulation Clinique

• Problème présenté : Épisode anxio-dépressif réactionnel à un épuisement professionnel sévère.
• Facteurs prédisposants : Schémas cognitifs d'exigence élevée et de perfectionnisme, modèle éducatif valorisant la performance, antécédent dépressif, vulnérabilité familiale anxieuse.
• Facteurs précipitants : Restructuration de l'entreprise il y a 6 mois, augmentation drastique de la charge de travail sans soutien managérial.
• Facteurs perpétuants : Ruminations anxieuses, troubles du sommeil, retrait social et arrêt du sport, difficulté à déléguer, augmentation de la consommation d'alcool le soir.
• Facteurs protecteurs : Bon insight, alliance thérapeutique immédiate, soutien conjugal et présence des enfants, suivi médical conjoint établi.

Formulation Du Cas

Le/la client(e) présente un épisode dépressif moyen associé à une symptomatologie anxieuse marquée, qui paraît avoir été déclenché(e) par une surcharge professionnelle aiguë suite à une restructuration d'entreprise.

Parmi les éléments susceptibles d’avoir prédisposé le/la client(e) à ce problème figurent un tempérament perfectionniste, une éducation stricte axée sur la performance ainsi qu'une vulnérabilité génétique aux troubles anxieux.

La difficulté actuelle est maintenue par l'insomnie, le retrait des activités plaisantes (sport, vie sociale), les ruminations constantes et le recours à l'alcool en soirée.

Toutefois, les facteurs protecteurs repérés comprennent une bonne conscience des troubles, l'adhésion aux soins médicaux et psychologiques, et un environnement familial soutenant.