Note Structurée de Consultation en Médecine Générale

Interrogatoire

1 - Douleur lombaire basse depuis le 10/11/2023

Histoire :

• Apparition brutale après soulèvement d'une caisse lourde
• Irradiation face postérieure cuisse droite jusqu'au genou
• Majorée par la station debout prolongée et la toux
• Soulagée par le décubitus dorsal
• Automédication par paracétamol (Doliprane®) 1000 mg PO TID insuffisamment efficace

Drapeaux rouges : Pas de troubles sphinctériens, pas de déficit moteur, apyrexie

2 - Renouvellement traitement HTA

Histoire : Suivi habituel d'hypertension artérielle sous amlodipine (Amlor®) 5 mg PO QD, bonne observance, absence d'effets indésirables, automesures tensionnelles à domicile autour de 130/80 mmHg.

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À noter

Social : Le patient vit en appartement au deuxième étage avec ascenseur avec son épouse qui l'aide au quotidien.

Pro : Magasinier, actuellement limité dans le port de charges lourdes.

Prévention (vaccination, certificats, dépistage) : Remise du kit de dépistage organisé du cancer colorectal.

RdV à venir :

• Cardiologie, contrôle annuel, 15/01/2024, Cabinet Saint-Jean

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Examen clinique

Constantes : TA 135/82 mmHg, FC 74 bpm, T° 36.8 °C, poids 82 kg, taille 176 cm, IMC 26.5 kg/m²

Biologie récente : DFG 88 mL/min/1.73 m², LDL-C 1.15 g/L, HbA1c 5.6 %

Examen : Raideur lombaire avec distance doigts-sol à 35 cm, contracture paravertébrale lombaire droite, douleur reproduite à l'élévation de la jambe droite tendue à 50 degrés, réflexes ostéo-tendineux rotuliens et achilléens présents et symétriques, sensibilité conservée, marche sur les pointes et les talons possible, auscultation cardiopulmonaire normale.

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Conclusion

1 - LOMBOSCIATIQUE DROITE COMMUNE : Prescription de kétoprofène (Profénid®) 100 mg PO BID pendant 5 jours, paracétamol (Doliprane®) 1000 mg PO QID si douleur, et kinésithérapie du rachis lombaire.

2 - HYPERTENSION ARTÉRIELLE ÉQUILIBRÉE : Renouvellement d'amlodipine (Amlor®) 5 mg PO QD pour 6 mois.

À venir

RDV/examens : Médecine générale, réévaluation clinique si persistance des douleurs, dans 2 semaines, au cabinet

Prévention : Réalisation du test immunologique fécal à domicile.

Arrêt de travail : Du 14/11/2023 au 19/11/2023 inclus pour lombosciatique aiguë.

Signes d’alerte expliqués : Consulter aux urgences en cas d'apparition de difficultés à uriner, d'incontinence, d'insensibilité de la région génitale ou de paralysie du pied.

Conseils : Maintien d'une activité physique douce tolérée, éviter le repos strict au lit, application de chaleur locale sur la région lombaire.